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杨富,秦薇,方芳,陈兰,常健,毛雅芳,王惠芬,沈怡萍,吴晓蓉,张梅芳.上海地区医院护理文书使用现况调查及分析[J].上海护理,2017,17(5):
上海地区医院护理文书使用现况调查及分析
DOI：
中文关键词:  护理记录  护理文书  书写  电子护理文书
英文关键词:Nursing Record  Nursing Document  Writing  Electronic Nursing Document
基金项目:上海市卫生和计划生育委员会委级面上项目（201440092）
作者单位E-mail
杨富 上海市第一人民医院 yangfu210@126.com 
秦薇 上海市中山医院  
方芳* 上海市第一人民医院 fang_fang0604@163.com 
陈兰 上海市第一人民医院  
常健 上海市第一人民医院  
毛雅芳 上海市第十人民医院  
王惠芬 上海市第九人民医院  
沈怡萍 上海市瑞金医院  
吴晓蓉 上海市仁济医院  
张梅芳 上海市岳阳医院  
摘要点击次数: 2353
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中文摘要:
      目的 了解上海地区医院护理文书使用的现况，为规范护理文书书写与制定标准化护理文书提供依据。方法 采用自行设计的护理文书调查问卷，对29家上海地区医院进行调查分析。结果 体温单、护理评估单、护理记录单、转运交接单、压疮风险评估单及跌倒/坠床风险评估单是各医院最基本的护理文书（100%），其中体温单、护理评估单为目前常用的电子化护理文书（>90%）。体温单、医嘱单、手术护理记录单等五个护理文书在急诊留观室、急诊抢救室与日间病房三个特殊病区的使用情况波动较大（13.8%~79.3%），责任护士所需的护理书写时间约为30~90分钟/天（34.5%~37.9%）。结论 各医院的护理文书存在着较大差距，电子化护理文书价值还有待进一步开发与利用，亟需构建标准化护理文书以规范护理文书书写。
英文摘要:
      Objective To understand the status quo of nursing documents using in the hospitals of Shanghai district so as to provide evidences for standardizing the nursing documents. Methods Self-designed Nursing Documents Questionnaire was adopted to investigate the usage status of nursing documents among 29 hospitals in Shanghai district. Results The most basic nursing documents were temperature chart, nursing assessment form, nursing recording sheet, transit-receipt form, pressure sore risk assessment list, and fall risk assessment list in all 29 hospitals (100%). The current commonly used electronic nursing documents were temperature chart and nursing assessment form (>90%). The usage rate of nursing documents fluctuated obviously in emergency observation room, resuscitation room and day ward (13.8% ~79.3%), including temperature chart, physician’s order sheet, operational nursing record sheet, etc. Primary nurse spent 30 to 90 minutes per day to write nursing documents (34.5%~37.9%). Conclusion There is a big gap in nursing documents among hospitals. The value of electronic nursing documents remains to be further developed and utilized, and standardized nursing documents will be built to regulate nursing documents writing.
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主管单位：上海市卫生健康委员会   主办单位：上海市护理学会  出版：《上海护理》编辑部
国内标准连续出版物号：31-1846/R    国际标准出版物号：1009-8399   国内邮发代号：4-766
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