俞瑞娟,王秀芳.对1起静脉输注过期液体事件的根本原因分析[J].上海护理,2017,17(7): |
对1起静脉输注过期液体事件的根本原因分析 |
|
DOI: |
中文关键词: 根本原因分析 护理不良事件 |
英文关键词: |
基金项目: |
|
摘要点击次数: 4373 |
全文下载次数: 0 |
中文摘要: |
【】 通过对1起静脉输注过期液体的护理不良事件进行根本原因分析。通过事件调查、近端原因分析、确定根本原因、制定改善方案4阶段,应用时间序列表、鱼骨图、问题树、反应性屏障分析、行动计划表等工具,增加分析的逻辑性和条理性,呈现事件的根本原因,帮助护理管理者和分析人员理清思路,提高分析能力,更好地辨识事件发生的原因,提出改善对策与防范措施。 |
英文摘要: |
|
查看/发表评论 下载PDF阅读器 全文HTML |
关闭 |
|
|
|